Formulaire de consultation avec une infirmière

Aux soins de votre santé.

Pour obtenir un suivi régulier avec l’infirmière, vous devez svp compléter ce formulaire.

Demande de consultation avec l’infirmière

Nom complet du patient?*
Prénom Nom
Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
Numéro de RAMQ*
Adresse*
Adresse postale Ville Province Code postal
Téléphone*
Courriel*
Problème(s) de santé connu(s) ?*
- Oui
- Non
Si oui svp précisez
Chirurgie(s) antérieure(s) ?*
- Oui
- Non
Si oui svp précisez
Médicament(s)*
- Oui
- Non
Si oui svp précisez
Raison de la consultation*
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Soins infirmiers

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MESSAGES IMPORTANTS

Veuillez svp noter qu'en raison des délais d'attente dépassant les 12 mois en orthophonie et en psychologie, nous n'acceptons plus de nouvelle demande. Ainsi, jusqu'à avis contraire, merci de ne pas nous acheminer de demande de consultation via nos formulaires pour ces deux disciplines. Pour les services en psychologie nous acceptons seulement les demandes d'évaluation. Nous sommes désolées de cette situation. Merci pour votre compréhension et restez à l'affût de nos annonces!

Nous avons le plaisir de vous annoncer que Lüna est en pleine croissance !!! Vous êtes psychologue, neuropsychologue, psychoéducateur, orthophoniste, ergothérapeute ou éducateur spécialisé et vous avez envie de vous joindre à une équipe formidable dans un environnement stimulant, faites-nous parvenir votre cv à info@cliniqueluna.com.

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